실 리프팅에 관한 몇 가지 고찰 : 최상의 효과를 얻기 위하여 발전해야 할 요소

"실 리프팅은 말 그대로 실을 이용하여 처진 것을 교정하므로 선으로 당겨지는 효과가 기본적이다. 그러나 안면거상술 시 주로 당겨지는 조직은 SMAS로서 이는 선으로 당겨지기보다는 면으로 당겨지게 되어 그 효과가 크다. 따라서 향후 실을 개선하거나 수술법을 개선하여 면으로 당겨지는 효과를 낼 수 있는 방법이 만들어지면 특정한 부위에 함몰 등이 발생하지 않고 조금 더 안정적이고 좋은 효과를 기대할 수 있으므로 이런 방향으로의 개선이 요구된다."


인간의 수명이 연장되고 이에 따른 사회적 활동 기간이 늘어나면서 처지고 늘 어진 얼굴 모습을 개선하기 위한 시도 역시 증가하게 되었다. 노화로 인한 얼 굴의 변화가 단순히 처짐에 그치지 않고 피부의 생리학적 변화와 안면골을 비 롯한 해부학적인 구조의 변화를 동반하고 있어 올바르고 좋은 회춘의 효과를 바란다면 전체적인 개선이 필요하다. 그중 처진 모습의 개선은 무엇보다 회춘 효과가 뚜렷한 것 중의 하나임은 분명하다. 그래서 예전부터 안면거상술은 검 증되고 훌륭한 성형외과학적 수술법의 하나로 자리매김하고 있음을 부인할 수 없다. 그러나 광범위하고 침습적인 회춘술은 일반적으로 효과가 매우 좋으나 여러 가지 부작용 또한 언제든 발생할 가능성이 있고 부작용이 한 번 발생하면 의 사나 환자 모두에게 부담스러울 수도 있다는 단점을 동반하고 있는 것도 사실 이다. 반면에 실을 이용하여 처짐을 개선하는 방법은 비교적 가성비가 좋고 회복이 빠르며 안면거상술이라는 부담스러운 수술에 비해서 부작용이 적다고 인식되 어 점차 그 쓰임이 증가하게 되었다. 

실 리프팅 시에 삽입된 실은 대부분 어느 층을 주행할까?
모노실 등과 같은 경우가 아니라 cog와 같은 돌기 혹은 가시가 있는 실을 이 용하여 물리적으로 처진 조직을 끌어당겨 올리는 리프팅 방법에서 삽입된 실 은 얼굴의 어떤 층을 주행할까 하는 관심은 시술자의 입장에서 본다면 당연 한 것이다. 수술적인 안면거상술에서는 당겨주는 조직이 SM AS(Sup er f ic ia l Musculoaponeurotic System)이어야 그 수술 효과가 좋고 오래 지속되는 것으로 대부분 의견이 일치한다.

그러면 실 리프팅 시 삽입되는 실이 주행하 는 층 역시 수술 시에 당겨져야 하는 것과 같은 SMAS층이어야 그 효과와 지 속 정도가 좋지 않을까 하는 생각은 당연하다고 본다. 그래서 많은 의사들이 해부학 실습을 이용하여 사체에 실을 삽입하고 이 부 분을 절개하여 삽입된 실을 확인하는 방법으로 궁금증을 해소하였다.

그러나 해부학 실습에서 이용되는 사체는 보관 상태에 따라서, 또 이미 혈액순환이 끊어진 상태에서 확인해야 하므로 살아있는 환자에서의 상태와는 다를 수밖 에 없는 한계가 있다. 따라서 필자가 실제 환자들로부터 경험한 케이스에서 확인한 바를 가지고 설 명하고자 한다.

즉 실 리프팅 시술을 받은 환자들(모두 다른 의사들로부터 실 리프팅에 관한 몇 가지 고찰 : 최상의 효과를 얻기 위하여 발전해야 할 요소들 글/강원경(보라성형외과 원장) 시술받음)이 필자에게 안면거상수술을 받게 될 당시 과거력상 녹지 않는 실 이 삽입되었음을 확인하였고 이에 따라 삽입된 실의 주행을 확인하기 위하 여 안면거상술 시 실을 끊지 않고 수술하기 위한 방법을 미리 계획한 후 진행 하였다

몇 가지 비슷한 케이스들 중에서 대표적인 케이스를 리뷰하고자 한다. <그림 1>의 환자는 안면거상술 당시 40대 초반으로 수년 전 사각턱교정술과 광대뼈 축소술을 받은 후 점차 처지는 얼굴의 피부 및 연부조직을 교정하고자 실 리 프팅, 금실삽입술 등을 시행받은 바 있었다.

또한 각종 성형 수술 이전에 다년 간에 걸쳐 많은 횟수로 이물질 주사를 맞았으며 이를 교정하고자 레이저를 이 용한 제거 시술을 수차례 반복적으로 받은 과거력이 있었다. <그림 1, 2>에서 보는 바와 같이 실들은 피부에 조금 더 가까운 층과 약간 깊 은 두 개의 층을 일정하게 주행하고 있었다.

물론 두개의 층으로 나뉘어 보이 는 것이 안면거상술을 시행하기 위한 박리가 일정하지 못해서일 수도 있으나 누구도 어떤 부위를 박리할 때 깊이를 자로 측정하여 모든 부분에서 일정하게 같은 깊이로 박리하기는 불가능하다고 보면, 이 환자들의 경우 삽입된 실의 주행은 안면거상술 시 박리되는 SMAS임을 확인할 수 있었다.

<그림 1>의 환자는 과거 다년간 안면부에 수차례 이물질 주사를 받은 바 있 으며 이를 제거하고자 수차례에 걸쳐 레이저 시술을 받았다. 성형 수술로는 광대뼈축소술 및 사각턱교정술, 그리고 비흡수성 실을 이용한 여러 차례의 리프팅 시술과 금실삽입술 등을 받은 바 있었다. 박리 도중에 이전에 삽입된 금실의 일부도 제거할 수 있었다.

금실은 색깔이 피하조직과 비슷하고 매우 가늘어서 확인이 어려우므로 제거하는 데 한계가 있었다. 이 환자의 경우 안면거상술 시 비흡수성 실로 인해서 비치거나 만져 지거나 튀어나오거나 피부가 함몰되거나 하는 것처럼 흔히 볼 수 있는 부작용 은 없었다.

 

삽입된 실은 어느 층을 주행하는 것이 리프팅 효과와 유지 기간에 더 좋을까?

앞서 기술한 것처럼 삽입된 실은 SMAS층을 주행하고 있는 것으로, 안면거 상 수술 시 박리된 상태에서 확인할 수 있었다. 그러면 과연 SMAS층을 주행 하는 것이 가장 좋을까 하는 문제를 생각해 보기로 하자. 안면거상술은 SMAS를 당겨 올리는 것이 당연한 것으로 받아들여지고 있는데 그렇다면 실 리프팅의 경우는 어떨까?

다른 의견으로 sub SMAS층과 PMS(Premasseteric Space)를 실의 주행 층으로 하는 것이 좋다는 논문을 검토해 보자. Tae Hwan Park 등은 2014 년 발표한 비흡수성 실을 이용한 리프팅 방법에서 sub SMAS와 PMS를 포 함하는 loose areolar plane으로 실을 주행하여 특별한 부작용 없이 좋은 결과를 얻었다고 하였다. 즉 실이 튀어 나오거나 비쳐 보이지 않고 길게 유지 되는 효과가 있고 리프팅 후 rest 시와 animation 시에 당겨지는 현상을 피 할 수 있다고 하였다.

그러나 전통적인 방법으로 혹은 필자가 관찰한 실의 주행보다 깊은 층으로 주 행시키려다 조절을 잘 못하면 더 깊은 곳에 존재하는 침샘이나 다른 조직에 손상을 줄 수 있는 위험도 있을 수 있겠다


실 리프팅과 관련한 콜라겐 생성에 관하여
PDO(Polydioxanone), PLLA(Poly-L-Lactic-Acid), PCL(Polycaprolactone) 로 만들어진 실들이 리프팅과 노화치료 등의 목적으로 사용되고 있는데 이들 은 모두 정도의 차이는 있지만 콜라겐을 형성하는 것으로 알려져 있다. PDO 실에서의 콜라겐 생성과 관련하여 실험한 논문에 따르면 한 가닥의 실을 삽입 한 경우보다 다중의 실을 삽입한 경우에 더 많은 콜라겐 형성을 볼 수 있었다. 즉 삽입된 실의 개수에 비례하여 콜라겐이 형성되었다는 것으로, 삽입된 실과 콜라겐 형성은 깊은 관련이 있다.

쥐를 이용한 실험에서 PDO실과 PCL실 삽입 후 첫 12주까지 급격하게 콜라겐이 형성되다가 그 이후 급격히 감소하였는데 PDO실보다 PCL 실에서보다 늦게 감 소하였다. PCL실은 1년 이상 조직에 존재하여 24주에 흡수되는 PDO실보다 더 오래 남아 있었다.³ 그러나 생성된 콜라겐이 얼마나 유지되고 있는가와 관련해서 는 아직 많은 연구가 없으므로 앞으로 이에 대한 연구가 더 많이 필요하겠다

콜라겐이 생성되어 변화한 피부 상태를 실제로 환자나 의사가 객관적으로 느 낄 수 있는지에 대한 관찰이나 연구는 아직 미흡하다. 그러므로 조직학적 변 화 그리고 육안으로 느낄 수 있는 변화를 객관화하는 것 역시 의사들의 몫으 로 향후 많은 연구가 있었으면 좋겠다.


HA Filler의 사용과 PDO실의 유지 기간에 대한 고찰
미용의학 영역에서 필러의 사용은 이미 보편화된 지 오래되었다. 따라서 실 리프팅을 받는 환자 가운데는 이전에 필러 시술을 받은 경험이 있는 환자들이 많을 수 있다. 또한 필러 시술과 동시에 실 리프팅을 시행하여 더 나은 효과를 추구하기도 한다. 실 리프팅으로 턱선의 처진 조직을 당기는 동시에 뺨에 볼륨을 증가시키는 필 러를 주사하여 volume lift를 시도함으로써 턱선에 가해지는 리프트 효과를 더욱 향상시키는 방법을 추구할 수도 있다. PDO실은 친수성(hydrophilic)인 데 여기에 HA 필러가 동시에 존재한다면 hydrolysis가 증가하게 되어 그 유 지 기간에 영향을 줄 수도 있다

Dubraska V Suarez-Vega 등이 2019년에 발표한 논문에 따르면 HA 필러 부위에 들어간 PDO실은 생분해가 증가한다. 그러나 이 논문에서 사용된 HA 필러는 non-cross linked HA 필러로, 임상적으로 널리 사용되는 cross linked 필러와는 달라서 hydrolysis가 더 강력하게 일어났을 수도 있다.⁴ 아직 이와 관련되어 충분한 논문이 발표되지는 않았지만 PDO실을 HA 필러 가 사용된 부위에 삽입하거나 실이 주행되는 부위에 함께 사용한다면, 분해 되는 속도가 증가하여 실의 효과가 지속되는 시간이 짧을 가능성이 있음은 명확하다. 그러므로 실 리프팅 시에는 이 점을 염두에 두고 상담과 시술을 해 야 할 것으로 생각한다.

실 리프팅과 함께 보톡스, 필러, PRP(Platelet Rich Plasma) 등을 병용하면 충분한 정도의 안면부 회춘 결과를 얻을 수 있다는 것은 이미 많은 임상 결과 와 논문 등을 통하여 나타나고 있다.⁵ 그러나 사용된 실의 효과가 감소하지 않 도록 관련된 연구가 더 진행되어야 한다

인체 내에서 분해되는 실과 분해되지 않는 실의 리프팅 효과 유지 기간에 관 련해서는 아직도 논란이 있다. 필자의 경험으로는 비흡수성 실을 이용한 리프 팅의 효과가 더 오래 유지된다고 생각한다.

비흡수성 실의 한 종류인 REEBORN을 이용하여 실 리프팅을 하고 나서 6개 월 후에 관찰해 보니 매우 훌륭한 주름 개선 효과가 비교적 오래가는 결과를 얻었다고 보고된 바도 있다.⁶ 그러나 일부 논문에서는 효과 유지 기간은 실의 종류보다는 리프팅 술기(technique)와 환자 선택이 더욱 중요하게 작용한다 는 보고도 있다.

4M thread lift technique이라고 해서 Multi-target, Multi-vector, Multi-layer, Multi-material 방법을 이용하여 시술한 후 12개월에 좋은 개선 효과를 유지하였다는 보고도 있다. 그러나 5-point GAIS(Global Aesthetic Improvement Scale)에 기초해 1·3·6·12·18·24개월에 추적 검 사하였음에도 18개월 및 24개월의 결과에 대해서는 결론에서 언급이 없음은 아쉬움으로 남는다.⁸ 다른 논문에서는 PCL과 L-lactic acid의 중합체로 이 루어진 흡수성 실이 2년의 추적조사에서 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.⁹ 따라서 실의 종류 및 술기와 관련한 유지 기간에 대해서도 대규모의 추가 연구가 필요하리라 생각된다. 그래서 이를 바탕으로 실 리프팅에 관련한 최적의 프로토콜을 마련하는 것이 환자와 의사를 위한 길이 되겠다.

 

거의 언급되지 않은 실 리프팅의 부작용-안면부에서의 비정 상적 연합 동작

실 리프팅과 관련하여 나타날 수 있는 부작용들은 이미 널리 알려진 것들이 많고 대부분은 그리 심각하지 않은 것들이라서 큰 문제가 되지는 않는다. 광 범위한 조사에 따르면 부종이 가장 흔하였고, 이어서 피부의 함몰 (dimpling), 감각 이상, 실이 비쳐 보이거나 만져지는 경우가 흔한 부작용으 로 기술되었다. 이 보다 적은 비율로 감염, 실의 돌출(extrusion) 등이 뒤를 이었다. 감각 이상이나 실의 돌출과 같은 부작용은 비흡수성 실에 비해 흡수 성 실에서 그 빈도가 훨씬 적었다. 특히 환자의 나이가 50을 넘는 경우에 함몰 과 감염의 빈도가 훨씬 높았다고 보고되고 있다. 종합해 보면 비흡수성 실을 사용했을 때와 50세 이상의 환자에서 부작용의 위험이 더 높았다.1

그러나 흔히 기술되거나 알고 있는 부작용 외에 거의 언급되지 않은 부작용으 로 관심을 가져야 하는 것이 안면부 움직임의 연합 동작(synkinesis)이다. 대부분의 환자는 이것 자체의 문제 때문에 병원을 찾아온 것이 아니었고 다 른 상담을 위해서 방문한 환자를 마주하게 되어 대화하는 중에 환자가 눈을 깜빡이는 짧은 동안 하안검 아래 부위의 뺨이 순간적으로 씰룩거리는 양상을 볼 수 있었다. 본원에서 관찰한 경우는 모두 이와 같은 양상이었다. 이런 증상 은 환자가 알고 있는 경우도 있고 전혀 모르는 경우도 있었으며 대부분은 크 게 신경 쓰지 않았다. 이에 대해 자세한 과거력을 질문하다 보면 환자들이 감 지하고 있는 경우는 대부분 갑작스런 안면마비나 사고 후 신경 손상으로부터 점차 회복되고 있는 과정에 있었으며, 실 리프팅 후에 발생한 경우는 대부분 잘 인식하지 못하고 있었다.

환자가 원하는 경우 보톡스 치료로 호전될 수 있었으나 대부분 길어야 2~3회 정도 시술 후 중단되었다. 이는 환자들이 생각보다 심각하게 받아들이지는 않 는다는 것으로 해석될 수 있다. 그러나 실 리프팅을 받은 환자를 상담할 때 여 러 번에 걸쳐 서로 다른 환자에게서 같은 현상을 경험할 수 있었다는 것은 실 리프팅이 꽤 많은 빈도로 안면신경에 손상을 가할 가능성이 있다는 뜻이다. 이와 관련해서는 많은 연구가 반드시 필요하리라 생각된다


고려하거나 개선해야 할 점 그리고 결론
실 리프팅은 말 그대로 실을 이용하여 처진 것을 교정하므로 선으로 당겨지는 효과가 기본적이다. 그러나 안면거상술 시 주로 당겨지는 조직은 SMAS 로서 이는 선으로 당겨지기보다는 면으로 당겨지게 되어 그 효과가 크다. 따 라서 향후 실을 개선하거나 수술법을 개선하여 면으로 당겨지는 효과를 낼 수 있는 방법이 만들어지면 특정한 부위에 함몰 등이 발생하지 않고 조금 더 안정적이고 좋은 효과를 기대할 수 있으므로 이런 방향으로의 개선이 요구 된다

최근에는 흡수성 실의 사용이 대세이고 여러 가지 다양한 종류의 실이 새롭 게 출시되고 있기는 하다. 그러나 흡수성 실은 아무래도 흡수가 되면서 리프 팅 효과가 감소하고 특히 이미 실이 녹기 시작하면 일부의 실이 남아 있다고 하더라도 리프팅 효과는 거의 소실되기 때문에 공학적인 면에서 보다 다양하 고 인체에 무해한 오래 지속되는 실의 개발이 더욱 촉진되기를 기대한다. 흡 수성의 실이 최근에 널리 쓰인다고는 하지만 비흡수성 실의 장점 또한 있으므 로 부작용 없고 효과 좋은 비흡수성 실의 개발 역시 기대된다.

최근에는 흡수성 실의 사용이 대세이고 여러 가지 다양한 종류의 실이 새롭 게 출시되고 있기는 하다. 그러나 흡수성 실은 아무래도 흡수가 되면서 리프 팅 효과가 감소하고 특히 이미 실이 녹기 시작하면 일부의 실이 남아 있다고 하더라도 리프팅 효과는 거의 소실되기 때문에 공학적인 면에서 보다 다양하 고 인체에 무해한 오래 지속되는 실의 개발이 더욱 촉진되기를 기대한다. 흡 수성의 실이 최근에 널리 쓰인다고는 하지만 비흡수성 실의 장점 또한 있으므 로 부작용 없고 효과 좋은 비흡수성 실의 개발 역시 기대된다.

참고 문헌
➊ Tae Hwan Park et al. Facial rejuvenation with fine barbed threads: the simple Miz lift Aesthetic Plast Surg. 2014 Feb;38(1):69-74.
➋ Jung Jin Shin et al. Comparative effects of various absorbable threads in a rat model J Cosmet Laser Ther. 2019;21(3):158-162.
➌ Young In Ha et al. Histological and molecular biological analysis on the reaction of absorbable thread; Polydioxanone and polycaprolactone in rat model. J Cosmet Dermatol. 2022 Jul;21(7):2774-2782.
➍ Dubraska V Suarez-Vega et al. In Vitro Degradation of Polydioxanone Lifting Threads in Hyaluronic Acid J Cutan Aesthet Surg. 2019 Apr-Jun;12(2):145-148.
➎ Yasser Helmy Ali. Two years’ outcome of thread lifting with absorbable barbed PDO threads: Innovative score for objective and subjective assessment J Cosmet Laser Ther. 2018 Feb;20(1):41-49.
➏ So-Eun Han et al. A Prospective evaluation of outcomes for midface rejuvenation with mesh suspension thread: “REEBORN lift” J Cosmet Dermatol.2016 Sep;15(3):254-9.
➐ Amani Adam et al. Thread Lift : A Critical Analysis of Treatment Modalities J Drugs Dermatol.2020 Apr 1;19(4):413-417.
➑ Young Jin Park et al. Maximizing Thread Usage for Facial Rejuvenation: A Preliminary Patient Study Aesthetic Plast Surg. 2021 Apr;45(2):528-535
➒ Olga Zhukova et al. A New Complex Minimally Invasive Thread Lift Method for One-Time Three-Step Fixation of the Face and Neck Soft Tissues Arch Plast Surg.2022 May 27;49(3):296-303
➓ Zahao Niu et al. A Meta-Analysis and Systemic Review of the Incidences of Complications Following Facial Thread-Lifting Aesthetic Plast Surg.2021 Oct;45(5):2148-2158.